Приложение к Постановлению от 17.05.2004 г № 5/1619 Порядок
Форма заявления о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
__________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося
__________________________________________________________________
в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: _______________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
__________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение,
__________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
__________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________
200_ г. по "___" ____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________
по __________ часов в ___________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им
органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "___" _______ г.
N _______:
| N
п/п |
Фамилия,
имя, отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность
(серия, номер,
кем и когда
выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении подписей
лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
__________________________________________________ на _____листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ______________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _____________ 200_ г. ___________________ _________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи
заявителя)
"___" _____________ 200_ г. ___________________ _________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи
заявителя)
"___" _____________ 200_ г. ___________________ _________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи
заявителя)
"___" _____________ 200_ г. ___________________ _________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи
заявителя)
"___" _____________ 200_ г. ___________________ _________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи
заявителя)
__________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим
заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200_ г.
N _____________
Расписку получил "__" __________ 200_ г.
___________________
(подпись заявителя)
________________
(должность,
____________________________________ __________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)