Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 296
Государственное учреждение Республики Коми -
центр по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате социального пособия на погребение
в соответствии со статьей 10 Федерального закона
"О погребении и похоронном деле"
от ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
__________________________________________________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________________________.
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Прошу мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить
погребение умершего(ей):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)
который(ая):
┌─┐
│ │ не подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай
└─┘ временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день
смерти и не являлся(лась) пенсионером;
┌─┐
│ │ являлся(лась) мертворожденным ребенком по истечении 154 дней
└─┘ беременности
и на день смерти проживал(а) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
указать адрес родителей)
социальное пособие на погребение в размере _______ рублей перечислить:
1) через отделение почтовой связи ____________________________________;
2) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
в отделение N _____________ филиала N ___________________________________
Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие
представления мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в
установленном законодательством порядке.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
К заявлению прилагаю:
"___" ____________ 20__ г. _____________________
дата подпись
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется специалистом центра по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения
Сведения, представленные заявителем об умершем(ей), проверены по базам
данных, имеющимся в распоряжении центра. Подтверждаю, что в указанных базах
данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии.
"___" ____________ 20__ г. _____________________
дата подпись
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление зарегистрировано "___" _______________ 20__ г. N ___________.
Приняты следующие документы: "___" ________________ 20__ г. Специалист __________________
дата подпись
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг)
Приняты заявление и следующие документы: "___" ________________ 20__ г. Специалист __________________
дата подпись