Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 01-09/387 Перечень

                                 В окружную избирательную комиссию
                          ________________________________________
                                     наименование округа
                          одномандатного избирательного округа N _
                                              или
                          В ______________________________________
                                    (наименование комиссии)
                            территориальную избирательную комиссию
                                              или
                               В участковую избирательную комиссию
                                     избирательного участка N ____
                          от кандидата в депутаты Государственного
                          Совета Республики Коми четвертого созыва
                          ________________________________________
                                      фамилия, инициалы
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в
референдуме         граждан       Российской         Федерации" я,
_________________________________________________________________,
                 Фамилия, имя, отчество кандидата
выдвинутый   кандидатом   в   депутаты   Государственного   Совета
Республики Коми по ___________________ избирательному округу N ___
                   наименование округа
назначаю членом __________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии (номер
                             избирательного участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса ____________
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________________________,
адрес места жительства ________________________________________,
                             город, улица, дом, квартира
документ, удостоверяющий личность, вид ______ серия ______ N _____
выдан ____________________________________________________________
          наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
место работы или службы (род занятий), занимаемая должность ______
__________________________________________________________________
телефон: _________________________________________________________
Дата                              ____________ И.Фамилия
                                     подпись