Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 01-09/387 Перечень

                                       В избирательное объединение
                                       ___________________________
                                                наименование
                                       от ________________________
                                       ___________________________
                                         ф.и.о. доверенного лица
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с пунктом 1 статьи 43 Федерального закона "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в
референдуме   граждан  Российской  Федерации"  даю  согласие  быть
доверенным лицом избирательного объединения ______________________
                                                 наименование
                                                избирательного
                                                 объединения
выдвинувшего    кандидатов,    список    кандидатов   в   депутаты
Государственного Совета Республики Коми четвертого созыва
О себе сообщаю:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
                          (город, район, улица, дом, квартира)
Паспорт: серия _________ N ___________
выдан ____________________________________________________________
          наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
Место  работы  или  службы  (в  случае  отсутствия - род занятий),
занимаемая должность _____________________________________________
Телефон: _________________________________________________________
Дата              Подпись ____________                И.Фамилия