Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 01-09/387 Перечень
В Избирательную комиссию Республики Коми
от кандидата _______________________
фамилия, имя, отчество
кандидата
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ БАЛЛОТИРОВАТЬСЯ
В порядке, предусмотренном пунктами 2, 2(1) статьи 33
Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", даю
согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного
Совета Республики Коми четвертого созыва по единому избирательному
округу и обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность,
несовместимую со статусом депутата.
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
Образование (номер, дата выдачи документа об образовании,
наименование учебного заведения) _________________________________
Основное место работы или службы (в случае отсутствия основного
места работы или службы - род занятий) ___________________________
Занимаемая должность _____________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, вид _____ серия _____ N _______
наименование и код органа, выдавшего документ ____________________
дата выдачи _______________
Сведения о судимостях ____________________________________________
Гражданство ______________________________________________________
в том числе гражданство иностранного государства либо вид на
жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное
проживание гражданина РФ на территории иностранного государства, с
указанием даты и основания его приобретения
Принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее
чем за один год до дня голосования в установленном законом
порядке __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Статус в политической партии, общественном объединении при
условии представления подтверждающих документов, заверенных
постоянно действующим руководящим органом политической партии,
общественного объединения _________________________.
______ _____________________ И.Фамилия
Дата Подпись
--------------------------------
<*> В случае если кандидат является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении должны быть
указаны сведения об этом и наименование соответствующего
законодательного (представительного) органа.
<**> К заявлению прилагаются копии всех документов,
подтверждающих сведения, указанные в заявлении, заверенные
уполномоченным представителем либо по месту работы.