Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 01-09/387 Перечень

Выписка из реестра поданных заявлений и поступивших обращений избирателей в участковую избирательную комиссию избирательного участка №__ о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования переносной ящик для голосования №_

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства избирателя	Причина голосования вне помещения для голосования	Дата и время принятия обращения (телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления избирателя	Ф.И.О., адрес места жительства лица, передавшего письменное заявление или устное обращение (телефонограмму, сообщение и т.п.)	Ф.И.О. и подпись члена УИК, принявшего заявление или обращение	Отметка о подтверждении устного обращения избирателя письменным заявлением с указанием времени вручения этого заявления
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

    Председатель  избирательной  комиссии ____ ___ час. ___ мин._______ ________
                                          дата                  подпись фамилия,
                                                                        инициалы
    Секретарь избирательной комиссии      ____ ___ час. ___ мин._______ ________
                                          дата                  подпись фамилия,
                                                                        инициалы
                                                              М.П.

Примечание: 1. Выписка из реестра заверяется подписями председателя и секретаря участковой избирательной комиссии с указанием даты и времени заверения, печатью участковой избирательной комиссии.
2.К выписке из реестра приобщаются заявления избирателей, проголосовавших вне помещения для голосования.