Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
"Утверждаю"
Министр здравоохранения Республики Коми
_________________________ М.А.Мурашко
"___" _________________ 200__ г.
ЗАЯВКА N _________
на размещение заказа на оказание услуг по охране на 200__ год
г. _______________ "___" ______________ 200__ г.
Кому: Министерство здравоохранения Республики Коми.
От кого: ____________________________________________
Просим провести размещение заказа на оказание услуг по охране на 200__ г.
согласно перечню, предоставленному в таблице:
| N
п/п |
Наименование услуги |
Ед. изм. |
Кол-во |
Максимальная
цена
за единицу,
в руб. |
Сумма, в
руб. |
|
|
Чел./час |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
Информация об источниках финансирования по данной статье расходов:
|
Доведено лимитов
бюджетных
обязательств,
в тыс. руб. |
Использовано по
состоянию на дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
Остатки по
состоянию на дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
| 1. Республиканский бюджет Республики Коми (смета ЛПУ или доход от
предпринимательской деятельности) |
| 1 квартал |
|
|
|
| 2 квартал |
|
|
|
| 3 квартал |
|
|
|
| 4 квартал |
|
|
|
| 2. Внебюджетные источники финансирования |
| Средства ОМС, от
предпринимательской
деятельности |
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Условия выполнения заказа:
1. Место оказания услуг: (название, полный адрес с указанием почтового
индекса, телефон)
2. Получатель: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
3. Плательщик: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
4. Сроки оказания услуг:
5. Сроки и условия оплаты оказываемых услуг: (форма расчета, наличие
авансового платежа, его размер, примерный график оплаты)
6. В цену оказываемых услуг должны быть включены расходы на (ГСМ,
оборудование, форму уплату налогов, сборов и других обязательных платежей,
инструктаж персонала и пр.)
7. Цена государственного контракта не подлежит корректировке в ходе
его исполнения
8. Источник финансирования:
9. Максимальная цена заказа:
10. Делимость заказа: (является ли заявка делимой по позициям или
услуги должны оказываться одним исполнителем)
11. Наличие лицензии у организации: (да/нет)
12. Наличие лицензий у сотрудников охраны: (да/нет)
13. Задачи охраны: (охрана имущества, соблюдение пропускного режима,
охрана общественного порядка и пр.)
14. Вид охраны: (физическая, пультовая)
15. Объекты охраны:
16. Количество постов и их режим:
17. Процедура размещения заказа: (конкурс, котировка)
18. Уполномоченные лица в составе комиссии: (на конкурс - 1 человек,
на котировку - 2 человека, ФИО, должность - расшифровать полностью)
19. Другие условия: (наличие мобильной группы, наличие огнестрельного
оружия у сотрудников охранного предприятия, любые другие существенные
условия при наличии)
Главный врач ____________________________ (ФИО)
(подпись)
Зам. главного врача по экономике ___________________________ (ФИО)
(подпись)
М.П.
Исполнитель: ________________________
Тел. ________________________________