Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
"Утверждаю"
Министр здравоохранения Республики Коми
_________________________ М.А.Мурашко
"___" _________________ 200__ г.
ЗАЯВКА N _________
на размещение заказа на оказание услуг по стирке на 200__ год
г. _______________ "___" _____________ 200_ г.
Кому: Министерство здравоохранения Республики Коми
От кого: ____________________________________________
Просим провести размещение заказа на оказание услуг по стирке на 200__ г.
согласно перечню, предоставленному в таблице:
| N
п/п |
Наименование изделий |
Ед.
изм. |
Кол-во |
Максимальная цена
за единицу,
в руб. |
Сумма, в
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
Информация об источниках финансирования по данной статье расходов:
|
Доведено лимитов
бюджетных
обязательств, в
тыс. руб. |
Использовано по
состоянию на дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
Остатки по
состоянию на дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
| 1. Республиканский бюджет Республики Коми (смета ЛПУ или доход от
предпринимательской деятельности) |
| 1 квартал |
|
|
|
| 2 квартал |
|
|
|
| 3 квартал |
|
|
|
| 4 квартал |
|
|
|
| 2. Внебюджетные источники финансирования |
| Средства ОМС, от
предпринимательской
деятельности |
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Условия выполнения заказа:
1. Место сдачи/получения изделий: (непосредственно в учреждении, то
название, полный адрес с указанием почтового индекса, телефон, или в
прачечной)
2. Получатель: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
3. Плательщик: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
4. Порядок оказания услуг: (периодичность, в т.ч. в выходные)
5. Сроки оказания услуг: (длительность выполнения заказа)
6. Сроки и условия оплаты оказываемых услуг: (форма расчета, наличие
авансового платежа, его размер, примерный график оплаты)
7. В цену оказываемых услуг должны быть включены расходы на (доставку,
упаковку, уплату налогов, сборов и других обязательных платежей, инструктаж
персонала и пр.)
8. Цена государственного контракта не подлежит корректировке в ходе
его исполнения
9. Источник финансирования:
10. Максимальная цена заказа:
11. Делимость заказа: (является ли заявка делимой по позициям или
услуги должны оказываться одним исполнителем)
12. Требование стандартов качества: (указать ГОСТ, ТУ, СанПиН и пр.)
13. Процедура размещения заказа: (конкурс, котировка)
14. Уполномоченные лица в составе комиссии: (на конкурс - 1 человек,
на котировку - 2 человека, ФИО, должность - расшифровать полностью)
15. Другие условия: (любые другие существенные условия при наличии)
Главный врач _____________________________ (ФИО)
(подпись)
Зам. главного врача по экономике _____________________________ (ФИО)
(подпись)
М.П.
Исполнитель: ________________________
Тел. ________________________________