Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
"Утверждаю"
Министр здравоохранения Республики Коми
_________________________ М.А.Мурашко
"___" _________________ 200__ г.
ЗАЯВКА N _________
на размещение заказа на оказание услуг по страхованию на 200__ год
г. ____________ "___" _____________ 200__ г.
Кому: Министерство здравоохранения Республики Коми.
От кого: ____________________________________________
Просим провести размещение заказа на оказание услуг по страхованию на 200__
г. согласно перечню, предоставленному в таблице:
| N
п/п |
Наименование услуги |
Страховая
сумма, в руб. |
Максимальная цена
(страховая премия)
за единицу, в руб. |
Сумма, в
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
или
| N
п/п |
Наименование объекта |
Ед.
изм. |
Кол-во |
Страховая
сумма,
в руб. |
Максимальная
цена (страховая
премия) за
единицу, в руб. |
Сумма,
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
Информация об источниках финансирования по данной статье расходов:
|
Доведено лимитов
бюджетных
обязательств,
в тыс. руб. |
Использовано по
состоянию на дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
Остатки по
состоянию
на дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
| 1. Республиканский бюджет Республики Коми (смета ЛПУ или доход от
предпринимательской деятельности) |
| 1 квартал |
|
|
|
| 2 квартал |
|
|
|
| 3 квартал |
|
|
|
| 4 квартал |
|
|
|
| 2. Внебюджетные источники финансирования |
| Средства ОМС, от
предпринимательской
деятельности |
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Условия выполнения заказа:
1. Место оказания услуг: (название, полный адрес с указанием почтового
индекса, телефон)
2. Получатель: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
3. Плательщик: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
4. Сроки оказания услуг:
5. Сроки и условия оплаты оказываемых услуг: (форма расчета, наличие
авансового платежа, его размер, примерный график оплаты)
6. Цена государственного контракта не подлежит корректировке в ходе
его исполнения
7. Источник финансирования:
8. Максимальная цена заказа:
9. Делимость заказа: (является ли заявка делимой по позициям или
услуги должны оказываться одним исполнителем)
10. Наличие лицензии
11. Наличие и размер франшизы: (при необходимости)
12. Минимальный перечень страховых случаев (при необходимости)
13. Уполномоченные лица в составе комиссии: (на конкурс - 1 человек,
ФИО, должность - расшифровать полностью)
14. Другие условия: (любые другие существенные условия при наличии)
Главный врач _____________________________ (ФИО)
(подпись)
Зам. главного врача по экономике _____________________________ (ФИО)
(подпись)
М.П.
Исполнитель: _________________________
Тел. _________________________________