Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
Согласовано на средства Утверждаю:
Фонда ОМС РК Министр здравоохранения РК
Исполнительный директор М.А.Мурашко
Л.И.Книгина
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
Согласовано на средства
Агентства РК по социальному
развитию:
Руководитель
Сажин К.А.
_____________________
_____________________
ЗАЯВКА N _______
на размещение заказа на поставку товаров
в __________ квартале 200__ года
г. Сыктывкар "___" __________ 200__ г.
Товары: _______________________________________________________________
лекарственные средства, изделия медицинского назначения
Для исполнения программ:
_______________________________________________________________
ОМС, Льгота - 890, 55-РЗ, не входящие в систему ОМС, высокие
технологии и др.
| N
п/п |
Наименование продукции |
Лек. форма
доза, разм.
модель |
Ед.
изм. |
Кол-во |
Цена
т.ч.
НДС |
Сумма |
На
период |
|
по МНН |
по ТН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
Основание (указать следующее):
- заявлено в рамках или сверх (вне) утвержденной годовой
заявки МЗ РК
- причины дефектуры
- исполнение поставок по госконтрактам
- движения товара по ПСК в табличной форме (приложить)
- заявлено в рамках перечня ЛС, утвержденного МЗ РК
- зарегистрирована цена производителя в Государственном
Реестре цен
- зарегистрирована референтная цена производителя в Перечне ЛС
по ДЛО
Условия выполнения заказа:
Источник финансирования -
Плательщик -
Грузополучатель - ГУ РК "Аптечное управление с ПСК здравоохранения РК"
Сроки поставки -
Сроки годности -
Сроки и условия оплаты -
Согласовано:
зам. министра здравоохранения
О.В.Акилин __________________
_____________________________
Согласовано:
зам. министра здравоохранения
И.В.Белозерова ______________
_____________________________
Проект составлен
ГУ РК "Аптечное управление с ПСК
здравоохранения РК":
Начальник управления:
_________/________/_________
подпись ФИО дата