Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
"Утверждаю"
Министр здравоохранения Республики Коми
_________________________ М.А.Мурашко
"___" _________________ 200__ г.
ЗАЯВКА N _________
на размещение заказа на приобретение мягкого инвентаря на 200__ год
г. _________________ "___" _____________ 200__ г.
Кому: Министерство здравоохранения Республики Коми.
От кого: ____________________________________________
Просим провести размещение заказа на приобретение мягкого инвентаря на
200__ г. согласно перечню, предоставленному в таблице:
| Позиция |
Вид
изделия |
Исполнение
(описание)
продукции,
функциональная
принадлежность
(Лот) |
Размер |
Цвет |
Наименование
материала,
его технич.
характеристики
(фактура
особенности) |
ГОСТ, ОСТ,
ТУ,
сертификат,
срок
гарантии |
Требования к
безопасности
и уходу |
Производитель
(страна,
город,
наименование
предприятия) |
Количество
(шт.) |
Цена
единицы
(руб.) |
Общая
стоимость
(руб.)
(ст. 10 *
ст. 11) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об источниках финансирования по данной статье расходов:
|
Доведено
лимитов
бюджетных
обязательств,
в тыс. руб. |
Использовано
по состоянию
на дату
предоставления
заявки, в
тыс. руб. |
Остатки по
состоянию на
дату
предоставления
заявки, в тыс.
руб. |
| 1. Республиканский бюджет Республики Коми (смета ЛПУ или доход от
предпринимательской деятельности) |
| 1 квартал |
|
|
|
| 2 квартал |
|
|
|
| 3 квартал |
|
|
|
| 4 квартал |
|
|
|
| 2. Внебюджетные источники финансирования |
| Средства ОМС, от
предпринимательской
деятельности |
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Условия выполнения заказа:
1. Место доставки: (название, полный адрес с указанием почтового
индекса, телефон)
2. Получатель: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
3. Плательщик: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
4. Сроки поставки: (в течение какого периода после заключения
госконтракта должна быть произведена поставка)
5. Сроки и условия оплаты поставляемого оборудования: (форма расчета,
наличие авансового платежа, его размер, примерный график оплаты)
6. В цену товара должны быть включены расходы на (соответствующую
упаковку, доставку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов
и других обязательных платежей и пр.)
7. Цена государственного контракта не подлежит корректировке в ходе
его исполнения
8. Источник финансирования:
9. Максимальная цена заказа:
10. Требование обеспечения исполнения контракта: (до 30% от цены
контракта)
11. Делимость заказа: (является ли заявка делимой по позициям или
товар должен поставляться одним поставщиком)
12. Наличие сертификатов ГОСТ Р, санитарно-эпидемиологического
заключения (при необходимости)
13. Процедура размещения заказа: (конкурс/котировка)
14. Уполномоченные лица в составе комиссии: (на конкурс - 1 человек,
на котировку - 2 человека, ФИО, должность - расшифровать полностью)
15. Другие условия: (любые другие существенные условия при наличии)
Главный врач __________________________ (ФИО)
(подпись)
Зам. главного врача по экономике __________________________ (ФИО)
(подпись)
М.П.
Исполнитель: ________________________
Тел. ____________________________