Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
"Утверждаю"
Министр здравоохранения Республики Коми
_________________________ М.А.Мурашко
"___" _________________ 200__ г.
ЗАЯВКА N _________
на размещение заказа на приобретение оборудования на 200__ год
г. _____________ "___" _____________ 200__ г.
Кому: Министерство здравоохранения Республики Коми.
От кого: ____________________________________________
Просим провести размещение заказа на приобретение оборудования на 200__ г.
согласно перечню, предоставленному в таблице:
| N
п/п |
Наименование оборудования |
Ед.
изм. |
Кол-во |
Максимальная
цена за единицу,
в руб. |
Сумма,
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
Информация об источниках финансирования по данной статье расходов:
|
Доведено лимитов
бюджетных
обязательств,
в тыс. руб. |
Использовано по
состоянию на дату
предоставления
заявки,
в тыс. руб. |
Остатки по
состоянию на дату
предоставления
заявки,
в тыс. руб. |
| 1. Республиканский бюджет Республики Коми (смета ЛПУ или доход от
предпринимательской деятельности) |
| 1 квартал |
|
|
|
| 2 квартал |
|
|
|
| 3 квартал |
|
|
|
| 4 квартал |
|
|
|
| 2. Внебюджетные источники финансирования |
| Средства ОМС, от
предпринимательской
деятельности |
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Условия выполнения заказа:
1. Место доставки: (название, полный адрес с указанием почтового
индекса, телефон)
2. Получатель: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
3. Плательщик: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
4. Сроки поставки: (в течение какого периода после заключения
госконтракта должна быть произведена поставка)
5. Сроки и условия оплаты поставляемого оборудования: (форма расчета,
наличие авансового платежа, его размер, примерный график оплаты)
6. В цену товара должны быть включены расходы на (соответствующую
упаковку, доставку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов
и других обязательных платежей, монтаж на рабочем месте, пусконаладочные
работы, обучение персонала правилам эксплуатации, а также гарантийное
обслуживание и пр.)
7. Цена государственного контракта не подлежит корректировке в ходе
его исполнения
8. Источник финансирования:
9. Максимальная цена заказа:
10. Требование обеспечения исполнения контракта: (до 30% от цены
контракта)
11. Делимость заказа: (является ли заявка делимой по позициям или
товар должен поставляться одним поставщиком)
12. Наличие лицензии, сертификатов ГОСТ Р, сертификатов утверждения
типа средств измерения, регистрационного удостоверения МЗ РФ, санитарно -
эпидемиологического заключения, технической документации, программного
обеспечения (при необходимости)
13. Техническое задание прилагается (форма составления - свободная,
техническое задание должно давать исчерпывающие характеристики
заказываемого оборудования, полностью выражающие потребности учреждения)
14. Срок гарантии: (число месяцев)
15. Срок устранения неполадок в гарантийный период: (при необходимости)
16. Дата выпуска оборудования: (при необходимости)
17. Необходимость монтажа, пусконаладочных работ, обучения персонала:
(да/нет, только монтаж и пусконаладочные работы, только обучение)
18. Процедура размещения заказа: (конкурс/котировка)
19. Уполномоченные лица в составе комиссии: (на конкурс - 1 человек,
на котировку - 2 человека, ФИО, должность - расшифровать полностью)
20. Другие условия: (любые другие существенные условия при наличии)
Приложение: техническое задание по каждому виду оборудования
Главный врач ______________________________ (ФИО)
(подпись)
Зам. главного врача по экономике ______________________________ (ФИО)
(подпись)
М.П.
Согласовано:
1. начальник ГУ РК "ГУМТОЗРК"
2. курирующий заместитель министра
3. начальник отдела экономики и планирования
4. заместитель министра, курирующий экономические вопросы
Исполнитель: ________________________
Тел. ________________________________