___________________________ Удостоверение N _____ наименование учреждения ┌──────┐ _________________________ │ │ фамилия │ │ _________________________ └──────┘ имя, отчество ____________ "__" ______ 200 __ год инспектор по охране прав личная подпись Дата выдачи детства руководитель учреждения _______ подпись