Приложение к Постановлению от 30.06.2017 г № 06/683 Изменение

                                          Руководителю ____________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          от ______________________________
                                          (фамилия, имя отчество заявителя;
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                 (адрес проживания)
                                          _________________________________
                                          телефон _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить информацию о (об):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Данные о заявителе:
    1.   Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (для  физических  лиц):
___________________________________________________________________________
    2. Почтовые реквизиты: ________________________________________________
    4. Контактные телефоны: _______________________________________________
    К заявлению приложены следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Способ направления результата/ответа
    (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)
___________________________________________________________________________
    1)  (если  в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант
"уполномоченному лицу"):
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность:
    Документ ____________ серия _______ N ________ Дата выдачи ____________
Выдан______________________________________________________________________
    контактный телефон: ___________________________________________________
    реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ____________________
___________________________________________________________________________
    2)  Почтовый  адрес,  по  которому необходимо направить результат/ответ
(если   в   поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант
"почтовым отправлением"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" ___________ ____ г.       _______________________________________
            (дата)                            (подпись заявителя)