Приложение к Постановлению от 30.06.2017 г № 2548 Административный регламент

N запроса

             ________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

              Адрес регистрации заявителя/ Юридический адрес
                            (адрес регистрации)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей 15  Жилищного кодекса Российской Федерации
прошу   признать   жилое   помещение   (многоквартирный   дом)   по  адресу
_______________________________________________________________ непригодным
для проживания.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _________________________           ___________________________________
           Дата                                     Подпись/ФИО