Приложение к Постановлению от 30.06.2017 г № 661 Административный регламент

                                         В ________________________________
                                          (наименование органа прокуратуры)
                                         От _______________________________
                                                (наименование органа
                                              муниципального контроля с
                                             указанием юридического адреса)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о согласовании органом государственного контроля (надзора),
           органом муниципального контроля с органом прокуратуры
        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
    1.  В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008
г.   N   294-ФЗ   "О   защите   прав   юридических   лиц   и индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование, адрес (место нахождения) постоянно
          действующего исполнительного органа юридического лица,
               государственный регистрационный номер записи
       о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя
           и (в случае, если имеется) отчество, место жительства
             индивидуального предпринимателя, государственный
        регистрационный номер записи о государственной регистрации
         индивидуального предпринимателя, идентификационный номер
                            налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
         N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
            предпринимателей при осуществлении государственного
              контроля (надзора) и муниципального контроля")
    3. Дата начала проведения проверки:
    "__" ______________ 20__ года.
    4. Время начала проведения проверки:
    "__" ______________ 20__ года.
        (указывается в случае, если основанием проведения проверки
   является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
         N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
            предпринимателей при осуществлении государственного
              контроля (надзора) и муниципального контроля")
    Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
         руководителя органа государственного контроля (надзора),
          органа муниципального контроля о проведении внеплановой
            выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
    _________________________________ ___________ _________________________
    (наименование должностного лица)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество
                                                   (в случае, если имеется)
    М.П.
    Дата и время составления документа: ___________________________________