Приложение к Постановлению от 20.07.2017 г № 1179 Образец

Образец заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             в отдел по социальной работе управления экономики
                 администрации муниципального образования
                        городского округа "Воркута"
    Прошу  включить  меня  в  списки  граждан,  имеющих  право на получение
компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров.
                    О себе сообщаю следующие сведения:
    1. Фамилия ____________________________________________________________
    Имя ___________________________________________________________________
    Отчество ______________________________________________________________
    1.1. Дата рождения ____________________________________________________
    1.2. Проживаю по адресу: ______________________________________________
_________________________________________ телефон: ________________________
    1.3. Паспорт: серия ____ N ___ выдан "__" _____" __ г.; кем выдан: ____
___________________________________________________________________________
    Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка:
    7128/_____________ N __________________________________________________
    1.4.  Для  лиц,  получающих  компенсацию за умерших супругов, за детей,
погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и на территориях
других   государств   (в   соответствии   со   ст.  3  Федерального  закона
от  12.01.1995  N  5-ФЗ  "О  ветеранах"),  а  также  в результате участия в
вооруженном  конфликте  в  Северо-Кавказском регионе на стороне Федеральных
сил,  за  родителей-вкладчиков  инвалидов  детства,  указать фамилию, имя и
отчество наследователя.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     В соответствии с Положением о компенсационных выплатах гражданам,
       которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ
                   Обязательства компаний (организаций):
    2. Полное наименование компаний (организации)
___________________________________________________________________________
    2.1. Сумма вклада _______________ руб.; Сумма выплат _____________ руб.
         Сумма остатка ______________ руб.
    2.2. Документы, подтверждающие обязательства __________________________
___________________________________________________________________________
    3. Полное наименование компаний (организации)
___________________________________________________________________________
    3.1. Сумма вклада _______________ руб.; Сумма выплат _____________ руб.
         Сумма остатка ______________ руб.
    3.2. Документы, подтверждающие обязательства __________________________
___________________________________________________________________________
    На  дату  подачи  настоящего  Заявления мне произведены компенсационные
выплаты  (вносятся  сведения  о  всех  произведенных  компенсациях) в сумме
____________ руб. ПП...................... Ведомость.......................
    "___" _____________" 200__ г.  Подпись заявителя ______________________
    Дата принятия заявления      Кем принято Заявление       Подпись
    "___" _____________" 200_ г. ______________________ ___________________
                                     (ФИО)