Приложение к Постановлению от 26.07.2017 г № 1357 Административный регламент

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ,
связанных  с  (указать  нужное - строительство, ремонт, устранение порыва и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Восстановление   разрушенных/повреждаемых   элементов   благоустройства
включено в смету затрат на производство работ и обеспечено финансированием.
    Работы будет производить (наименование) ________________________ в срок
с ______________________ по ___________________ в соответствии со следующим
графиком работ: __________________________________________________________.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ___________________                       _____________________________
            Дата                                       Подпись/ФИО