Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 8/645 Административный регламент

    N запроса ___________                    ______________________________
                                             (Орган, обрабатывающий запрос
                                               на предоставление услуги)
                    Данные заявителя (физического лица,
                     индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
         (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                   индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  утвердить  схему  расположения  земельного участка или земельных
участков   на   кадастровом  плане  территории  муниципального  образования
площадью ______ кв.м, в кадастровом квартале ______________, расположенного
по адресу: Республика Коми
___________________________________________________________________________
         (при отсутствии адреса предоставляется схематичный чертеж
                            земельного участка)
для _______________________________________________________________________
                       (цель использования земельного участка)
    Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    __________________                       ______________________________
           Дата                                         Подпись/ФИО
    --------------------------------
       Поле    заполняется,   если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
       Поле    заполняется,   если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
    Заголовок зависит от типа заявителя
    Заголовок зависит от типа заявителя