Приложение к Постановлению от 10.08.2017 г № 8/2767 Информация
Форма
согласия на обработку персональных данных (рекомендуемая)
Мы, нижеподписавшиеся,
1) Гр. _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________ серия ________ N _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан "__" __________ _____ года __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) Гр. _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________ серия ________ N _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан "__" __________ _____ года __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
3) Гр. _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________ серия ________ N _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан "__" __________ _____ года __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
4) Гр. _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________ серия ________ N _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан "__" __________ _____ года __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
за себя лично и за своего (своих) несовершеннолетнего (несовершеннолетних)
ребенка (детей)
1) ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _____________
N _________, выдано ______________________________________________________,
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _____________
N _________, выдано ______________________________________________________,
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _____________
N _________, выдано ______________________________________________________,
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
в связи с обращением родителя (законного представителя) ___________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))
в целях предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные организации на территории Республики Коми,
реализующие образовательную программу дошкольного образования, а также в
целях проверки предоставленных сведений, по своей воле и в своих интересах
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даем согласие на обработку ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование оператора персональных данных - образовательной организации)
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес образовательной организации)
Управлению дошкольного образования администрации МО ГО "Сыктывкар",
расположенного по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе,
22, следующих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего
(несовершеннолетних) ребенка (детей): фамилия, имя, отчество, год, месяц,
дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное
положение, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность,
сведения, содержащиеся в свидетельствах о рождении всех детей в семье в
возрасте до 18 лет, а также в документах, подтверждающих полномочия
законного представителя ребенка, в случае если законный представитель
ребенка не является его родителем (решение об установлении опеки
(попечительства), решение о передаче ребенка в приемную семью), сведения о
денежных доходах родителя (законного представителя) за 12 последних
календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, для
индивидуальных предпринимателей - за календарный год, предшествующий году
подачи заявления, сведения о признании семьи в установленном порядке
малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании
государственной социальной помощи в Республике Коми", иные сведения,
необходимые для предоставления компенсации платы за присмотр и уход за
детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики
Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования,
предоставляем указанным в настоящем согласии операторам персональных данных
право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение,
передача (в том числе в территориальные органы федеральных органов
исполнительной власти, органы исполнительной власти Республики Коми, органы
местного самоуправления и другим организациям) с соответствии с Порядком
обращения родителей (законных представителей) за получением компенсации
платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации
на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу
дошкольного образования, порядком ее выплаты и порядком определения состава
семьи, среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации.
Обработка будет осуществляться с использованием и без использования
средств автоматизации, смешанным образом обработки персональных данных.
Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в адрес указанных в
настоящем согласии операторов персональных данных письменного заявления об
отзыве согласия.
Согласие действует с "__" _________ _____ года на период предоставления
услуги, и в течение 5 лет после прекращения предоставления компенсации
платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации
на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу
дошкольного образования.
Субъекты персональных данных:
1) _____________________/________________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
2) _____________________/________________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
3) _____________________/________________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
4) _____________________/________________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
5) _____________________/________________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)