Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 08/816 Административный регламент

N запроса

    ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на строительство реконструкцию
(ненужное зачеркнуть) от "__" _______________ 20__ г. N ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (город, район, улица, номер участка)
сроком на ____________ месяца(ев).
    Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _____________
______________________________________ от "__" _______________ г. N _______
      (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено ________________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
от "__" ___________ г. N ________________.
    Изменения  в  проектную  документацию  на строительство объекта внесены
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение
                       проектных работ, закрепленное
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" __________ г. N ____________, и согласованы в установленном порядке
с    заинтересованными    организациями    и    органами    архитектуры   и
градостроительства:
    - положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___
от "__" __________ г.
    - схема планировочной организации земельного участка согласована ______
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
за N _________ от "__" _____________ г.
    Проектно-сметная документация утверждена ____________________ за N ____
от "__" ________________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет
осуществляться ____________________________________________________________
                           (банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "__" ______________ 20__ г. N _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     ФИО руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" __________ г. N ________
    Производителем  работ приказом ________ от "__" _________ г. N ________
назначен __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий ___________________________ специальное образование и стаж работы в
            (высшее, среднее)
строительстве ___________________________ лет
    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ____ г. N ____
будет осуществляться ______________________________________________________
                          (наименование организации, ИНН, юридический
                                       и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
    Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N _________ от "__" ______________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ________________    ________________________________
          Дата                     Подпись/ФИО