Приложение к Постановлению от 25.10.2006 г № 10/2635 Порядок

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           на получение согласования размещения объекта
    игорного бизнеса на территории муниципального образования
                           "Город Инта"
    Заявитель (полное наименование) ______________________________
                                      (юридического лица или
                                          индивидуального
                                          предпринимателя)
    Местонахождение: _____________________________________________
    Почтовый адрес: ______________________________________________
    Телефон, факс: _______________________________________________
    Прошу  Вас  согласовать  размещение  объекта  игорного бизнеса
__________________________________________________________________
             (наименование объекта игорного бизнеса)
в помещении, расположенном по адресу: ____________________________
                                           (указать точное
                                          месторасположение)
    Площадь помещения _________________________ кв.м.
    Режим работы __________________________________.
    Прилагаются:
    Копии документов, указанных в пункте ____ Порядка согласования
размещения  объектов игорного бизнеса на территории муниципального
образования "Город Инта".
"___" _______________ 200 _ г. (__________)  _____________________
           (Дата)                (Подпись)   (Расшифровка подписи)