Приложение к Постановлению от 31.08.2017 г № 462 Программа
АКТ
оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома
и земельного участка, предоставленного для его размещения,
на соответствие требованиям правил благоустройства
___________________________________
(наименование населенного пункта)
"__" _________ 20__ г. N _______
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
| Наименование объекта |
|
| Адрес места нахождения (адресная привязка) |
|
| Кадастровый паспорт |
(Реквизиты, необходимая информация, схемы, границы (при наличии)) |
| Информация о собственнике |
|
| Площадь земельного участка (кв.м) |
|
2. СИТУАЦИОННАЯ СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ ОБЪЕКТА
3. ОЦЕНКА ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА
| N п/п |
Наименование элемента благоустройства, в отношении которых установлены требования правил благоустройства |
Установленные требования в отношении соответствующего элемента благоустройства |
Фактическое состояние элементов благоустройства |
Соответствие правилам благоустройства (да/нет) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. ФОТОГРАФИИ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НЕОБХОДИМОСТИ ПРИВЕДЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА
В СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ПРАВИЛ БЛАГОУСТРОЙСТВА:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены инвентаризационной Комиссии:
________________________________ ______________
(ФИО, должность) (подпись)
________________________________ ______________
(ФИО, должность) (подпись)
________________________________ ______________
(ФИО, должность) (подпись)
Собственник (пользователь) индивидуального жилого дома и земельного
участка, предоставленного для его размещения:
________________________________ ______________
(ФИО, должность) (подпись)