Приложение к Приказу от 09.10.2006 г № 318

              Государственный герб Республики Коми
__________________________________________________________________
     (полное наименование органа, проводившего мероприятие по
__________________________________________________________________
 государственному контролю в области природопользования и охраны
  окружающей среды, с указанием адреса, телефона, факса, e-mail)
                              АКТ N __
       проведения мероприятия по государственному контролю
      в области природопользования и охраны окружающей среды
"___" ___________ 200__ г                _________________________
                                         (место составления акта)
__________________________________________________________________
   Ф.И.О. и должность лица (лиц - членов комиссии), проводивших
             мероприятие по государственному контролю
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании Приказа Минприроды Республики Коми от "__" "________"
200__ г. N ___ в период с ____________ по ______________ провел(а)
проверку    за    соблюдением     законодательства    в   области
природопользования и охраны окружающей среды
__________________________________________________________________
     (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
           предпринимателя, адрес, тел., факс, e-mail,
__________________________________________________________________
        банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды)
__________________________________________________________________
При   проведении    мероприятия   по   государственному   контролю
присутствовали:
__________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. представителя(ей) проверяемого юридического
              лица, индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В результате  проведенных мероприятий по государственному контролю
установлено <*>:
__________________________________________________________________
(сведения о результатах мероприятия по контролю, в том числе о
__________________________________________________________________
выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых
возлагается ответственность за совершение выявленных нарушений)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт  проведения мероприятия по государственному контролю составлен
на _____ страницах в _____ экземплярах.
_______________________________        _________________
Ф.И.О. должностного лица                  (подпись)
(руководителя комиссии),
проводившего мероприятие
по контролю
Члены комиссии:
_______________________________        _________________
          (Ф.И.О.)                        (подпись)
_______________________________        _________________
          (Ф.И.О.)                        (подпись)
_______________________________        _________________
          (Ф.И.О.)                        (подпись)
К   акту   прилагаются   документы   и   материалы,   связанные  с
осуществлением    мероприятия    по    государственному   контролю
(объяснения лиц, акты и протоколы отбора проб и т.д.):

N п/п	Наименование приложения

М.п.
С   актом  проведения  мероприятия  по  государственному контролю
ознакомлен(ы) и акт (копия акта) получен на руки:
________________________________  _____________  _________________
(Ф.И.О. должность представителя     (подпись)         (дата)
юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
--------------------------------

<*> Данный раздел акта может быть изложен при необходимости на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом (председателем комиссии), проводившим проверку.