Приложение к Постановлению от 16.11.2015 г № 11/1083

N запроса

         ___________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par811 Par811

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  акт  освидетельствования  проведения  основных  работ по
строительству   объекта  индивидуального  жилищного  строительства  (монтаж
фундамента,    возведение    стен    и   кровли);   реконструкции   объекта
индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая площадь
жилого  помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается
не менее чем на учетную норму площади жилого помещения (нужное подчеркнуть)
по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  застройщике  или  заказчике (представителе застройщика или
заказчика) (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
              (паспортные данные, место проживания, телефон)
___________________________________________________________________________
  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
___________________________________________________________________________
     заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
    Сведения о выданном разрешении на строительство:
___________________________________________________________________________
    (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной
___________________________________________________________________________
     власти или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)
    Сведения  о  лице,  осуществляющем  строительство  (представителе лица,
осуществляющего строительство), (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
    (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной
___________________________________________________________________________
        регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -
___________________________________________________________________________
      для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
___________________________________________________________________________
           место проживания, телефон/факс - для физических лиц,
___________________________________________________________________________
                          номер и дата договора)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _________________           ___________________________________________
           Дата                                   Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par937 Par937
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par939 Par939
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par941 Par941
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par942 Par942
    Заголовок зависит от типа заявителя