Приложение к Постановлению от 16.11.2015 г № 583

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1007 Par1007

                                ХОДАТАЙСТВО
               о переводе земель из одной категории в другую
(о переводе земельных участков из состава земель одной категории в другую)
    Прошу перевести земельный участок под кадастровым номером N ___________
__________________________________________________________________________,
 (указывается категория земель, в состав которых входит земельный участок)
___________________________________________________________________________
    Категория   земель,  в  состав  которых  входит  земельный  участок,  и
категория земель, перевод в состав которых предполагается осуществить
___________________________________________________________________________
    Обоснование   перевода  земельного  участка  из  состава  земель  одной
категории в другую ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Вид права на земельный участок ________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _____________________                __________________________________
             Дата                                    Подпись/ФИО