Приложение к Постановлению от 16.11.2015 г № 585

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1174 Par1174

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок площадью ___________________ кв.м,
местоположение земельного участка: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ________________________________________________________,
             (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)
для _______________________________________________________________________
                     (цель использования земельного участка)
___________________________________________________________________________
вид испрашиваемого права: ________________________________________________,
основание  предоставления земельного участка без проведения торгов из числа
предусмотренных  пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6
или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    реквизиты  решения  об  утверждении  проекта межевания территории, если
образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным
проектом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    реквизиты    решения    об   утверждении   документа   территориального
планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный
участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными
документом и (или) проектом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    кадастровый  номер  земельного участка или кадастровые номера земельных
участков,  из  которых  в  соответствии с проектом межевания территории, со
схемой  расположения  земельного  участка  или  с проектной документацией о
местоположении,  границах,  площади и об иных количественных и качественных
характеристиках  лесных  участков  предусмотрено образование испрашиваемого
земельного  участка,  в  случае,  если  сведения о таких земельных участках
внесены в государственный кадастр недвижимости ____________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _____________________                __________________________________
            Дата                                    Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par1299 Par1299
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1301 Par1301
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1303 Par1303
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par1304 Par1304
    Заголовок зависит от типа заявителя