Приложение к Постановлению от 16.11.2015 г № 576

N запроса

    ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (для физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
            (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                      индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1096 Par1096

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  в  безвозмездное  пользование  земельный  участок,
расположенный по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
площадью: ____________ кв.м с кадастровым номером: ____________________ для
___________________________________________________________________________
                  (вид деятельности, цель использования)
    Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ______________________                _________________________________
            Дата                                   Подпись/ФИО