Приложение к Приказу от 22.08.2006 г №№ 8/69, 885/0 Положение
ТФОМС (СМО) _____________ Главный врач ФИО
Тел. ____________________
_________________________
Дата и время проведения
контроля ________________ Дата передачи
Перечня _________
Врач-эксперт ____________ Передал
_______________ Ф.И.О.
Должность, Ф.И.О.
ПЕРЕЧЕНЬ
Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных
для проведения медико-экономического контроля
лекарственной помощи гражданам, имеющим право
на получение государственной социальной помощи в части
обеспечения лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам
врачей бесплатно в
____________________________________________________
(наименование ЛПУ)
"___" _______________ 200 г.
| N
п/п |
СНИЛС |
Ф.И.О.,
дата рождения |
Адрес |
Примечания
(причина, по которой
медицинская карта
амбулаторного больного
не представлена) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: _______________________________________ медицинских карт