Приложение к Приказу от 22.08.2006 г №№ 8/69, 885/0 Положение
Утверждаю:
Директор ФОМС РК
____________________
Книгина Л.И.
Дата "___" _________
М.П.
АКТ
экспертной оценки качества
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
г. _______________ "___" __________200__ г.
СМО _______________________ Полис: серия ___________ N ___________
Вид проверки ___________________________
Целевая
Наименование ЛПУ _________________________________________________
Структурное подразделение ________________________________________
Ф.И.О. врача (специальность) _____________________________________
Ф.И.О. пациента __________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Дата лечения ______________ Дата окончания лечения _______________
| 1. Пол |
2. Возраст |
3. Посещение
сделано |
4. Посещение по
данному заболеванию |
| 1. муж. |
|
1. в поликлинике |
1. первичное |
| 2. жен. |
|
2. на дому |
2. повторное |
| Диагноз при данном посещении
(МКБ - 10) |
Назначены диагностические
исследования |
| 5. Основной |
6. Сопутствующий |
7. Осложнения |
8. Дата
установления
диагноза |
9. Лабораторные |
10. Функционально диагностические |
11. Рентгенологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Назначено
лечение
| 13. Направление
к другому
специалисту
| 14. Специальность
врача, к которому
направлен больной
| 15. Цель
направления к
другому
специалисту
| 16. Направлен
на стационарное
лечение
|
| | | | 1. Консультация
| 1. Да
|
| | | | 2. Дальнейшее
лечение
| 2. Нет
|
| | | | 3. Диспансериза-
ция
4. Профосмотр
5. Оформление
медицинской
документации
6. Прочие
| 3. Своевременно
4. Несвоевременно
|
17. Обследование
назначено
| 18. Причины
неполноценного
обследования
| 19. Диагноз установлен
--------------------------------
20. 21.
| 22. Причины
несвоевременной и
ошибочной
диагностики
|
Своевременно
1. В полном
объеме
2. В неполном
объеме
Несвоевременно
1. В полном
объеме
2. В неполном
объеме
3. Не назначено
| 1. Особенность
течения
заболевания
2. Отсутствие
соответствующего
оборудования,
аппаратуры
3. Отсутствие
лаборатории,
кабинета
4. Отсутствие
соответствующего
специалиста
5. Перегруженность
лаборатории,
кабинета
6. Недостающая
квалификация врача
7. Прочие
| 1. Правильно
2. Неправильно
| 1. Своевременно
2. Несвоевременно
| 1. Особенность
течения
заболевания
2. Неполноценное
диагностическое
обследование
3. Несвоевременное
обращение и
нерегулярное
посещение
пациентом
поликлиники
4. Недостаточная
активность врача
5. Прочие
|
23. Лечение
назначено
| 24. Причины
неполноценного
лечения
| 25. Направлен на
консультацию
| 26. Консультация
назначена
| 27. Причина
несвоевременного
направления на
консультацию
|
Своевременно:
1. Полноценно
2. Неполноценно
Несвоевременно
1. Полноценно
2. Неполноценно
3. Не назначено
| 1. Особенности
течения
заболевания
2. Неправильная
диагностика
3. Недисципли-
нированность
пациента
4. Не
применяются
соответствующие
методы лечения
5. Отсутствие
необходимых
кабинетов или
аппаратуры
6. Неукомплекто-
ванность кадрами
7. Перегрузка
лечебных
кабинетов
8. Отсутствие
медикаментов
9. Прочие
| 1. Обоснованно
2. Необоснованно
| 1. Своевременно
2. Несвоевременно
| 1. Отсутствие
данного
специалиста
2. Перегруженность
специалиста
3. Ошибка в
диагнозе
4. Недостаточная
квалификация врача
5. Недисциплиниро-
ванность пациента
|
28. В
дополнительной
консультации
нуждался
| 29. Специальность
врача, в
дополнительной
консультации
которого нуждался
больной
| 30. Нуждался в
госпитализации
| 31. В какое
лечебное
учреждение
подлежит
госпитали-
зации
| 32. В какое
отделение
подлежит
госпитали-
зации
|
1. Да
2. Нет
| | 1. Да
2. Нет
| | |
Планируемые результаты:
1. Достигнуты
2. Не достигнуты (причины)
Вопросы экспертизы, поставленные в "Решении о проведении
экспертизы качества оказанной медицинской помощи":
1. Оценить качество лечения в амбулаторно-поликлинических
условиях.
2. Определить недостатки лечебно-диагностического процесса.
3. Определить связь возможно выявленных недостатков с исходом
заболевания
Анализ лечебно-диагностического процесса:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответы на вопросы экспертизы "Решение":
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выводы по "Перечню":
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации:
__________________________________________________________________
Оплате не подлежит сумма _________________________________________
Сумма к оплате ___________________________________________________
Дата "___" ______________ 200_ г.
Подписи:
Внештатный врач-эксперт ___________________ подпись ______________
ф.и.о.
Экономист СМО _____________________________ подпись ______________
ф.и.о
Представитель ЛПУ _________________________ подпись ______________
ф.и.о.