Приложение к Приказу от 22.08.2006 г №№ 8/69, 885/0 Положение
Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг (ст. 15, ст. 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").
Взаимные обязательства ЛПУ и СМО, неисполнение которых влечет возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусматриваются заключенными между ними договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств ЛПУ, регламентируются:
- территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- лицензией лечебно-профилактического учреждения на медицинскую деятельность;
- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории республики;
- общепринятыми нормами клинической практики.
Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи, фиксирующих факты нарушения.
Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг производится путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа ЛПУ в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением сводного регистра актов. В нем помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг указываются основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательном порядке.
На основании статей 15 и 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Сумма налагаемых экономических санкций за качество оказания медицинской помощи должна быть адекватной стоимости лечения (по нозологии или медицинскому стандарту).
Перечень
нарушений условий договора и размеры уменьшения
оплаты медицинских услуг
N п/п | Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты | |
1. | Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов: | ||
1.1. | Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, счет за который одновременно выставлен страховщику | Возврат необоснованно полученных средств плательщику плюс 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы | |
1.2. | Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в том числе приобретение за их счет при стационарном лечении медикаментов, включенных в Базовый Перечень для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и оплаченных ТФОМС РК | Возврат необоснованно полученных средств плательщику | |
1.3. | Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения | 20 минимальных размеров оплаты труда | |
1.4. | Необоснованный отказ в госпитализации или ненаправле- ние на госпитализацию при ее показаниях амбулаторно-поликлиническими врачами, приведшее к ухудшению состояния пациента и удлинению сроков лечения (удорожанию медицинской услуги) | 20 минимальных размеров оплаты труда | |
1.5. | Несвоевременная госпитализация больного на специализированную койку | 100% стоимости лечения | |
1.6. | Несвоевременное направление на следующий этап лечения, повлекшее за собой ухудшение состояния больного или смерть | 100% стоимости услуг плюс стоимость последующего лечения в стационаре | |
1.7. | Необоснованный отказ в медицинской помощи застрахованным, находящимся вне постоянного места жительства | 20 минимальных размеров оплаты труда | |
2. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи: | ||
2.1. | Случай внутрибольничного, поликлинического инфицирования медицинскими манипуляциями | 20 минимальных размеров оплаты труда | |
2.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных, преждевременное прекращение проведения лечебных и диагностических мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения | 50% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика | |
2.3. | То же, повлекшее инвалидизацию пациента | 100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика | |
2.4. | То же, в сочетании с летальным исходом оказания медицинской помощи | 100% стоимости медицинских услуг | |
2.5. | Необоснованное удлинение или укорочение сроков лечения от утвержденной средней длительности лечения; необоснованные посещения, исследования, УЕТ | Снятие с оплаты превышающих объемов медицинских услуг | |
2.6. | Нарушение медицинской технологии без ущерба пациенту с учетом показателя результативности (ПР) | Снятие сумм по расчету ПР | |
2.7. | Повторное обоснованное обращение застрахованного пациента за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения, подтвержденного целевой или плановой экспертизой | 100% стоимости предыдущего лечения | |
2.8. | Непрофильная госпитализация планового больного | Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения | |
2.9. | Необоснованная, без показаний, госпитализация: - Больных с хроническим ранее установленным диагнозом в стадии компенсации и субкомпенсации - Больных на обследование, кроме специальных видов, требующих пребывания в стационаре - Больных с острыми заболеваниями с короткими сроками лечения (ОРВИ, трахеит и др.) без осложнений, за исключением детей до 3-х лет - Для лечебно-диагностических мероприятий, проведение которых возможно в амбулаторных условиях | 100% стоимости непоказанной госпитализации | |
2.9.1. | Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии круглосуточного медицинского наблюдения (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на дневную койку) | Разница между тарифами круглосуточной и дневной койкой | |
2.10. | Случаи осложнения в результате непрофессионально выполненных врачебных или сестринских манипуляций, операций, в том числе релапаротомия | 100% стоимости медицинских услуг | |
2.11. (в ред. Приказа Минздрава РК N 6/111, ФОМС РК N 506-0 от 25.06.2008) | Необоснованное назначение лекарственных средств, а также без подтверждения в амбулаторной карте, включая назначение лекарственных средств льготным категориям граждан | 100% стоимости посещения, в котором выявлен дефект | |
2.11.1. N 506-0 от 25.06.2008 | Исключена | ||
2.12 - 2.12.1. Исключены. - Приказ Минздрава РК N 6/111, ФОМС РК N 506-0 от 25.06.2008 N 6/111 | |||
2.13. | Повторное выявление дефектов в одном и том же ЛПУ в результате проведенных экспертиз объемов и качества медицинской помощи по ограничению доступности медицинских услуг (Раздел 1, дефекты с п. 1.1 по п. 1.7) | 0,1% суммы месячного финансирования | |
3. | Нанесение экономического ущерба страховщику: | ||
3.1. | Подача на оплату Страховщику услуг, оказанных учреждением за счет частных лиц, предприятий, организаций (не входящих в систему ОМС) или не предусмотренных действующей лицензией | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате | |
3.2. | Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: | ||
3.2.1. | выставление счетов за неоказанные медицинские услуги | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате | |
3.2.2. | отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг | 100% стоимости услуг, не подтвержденных документально | |
3.2.3. N 506-0 от 25.06.2008 | исключена | ||
3.2.4. | выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате | |
3.2.5. | повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги | 100% стоимости медицинских услуг, повторно предъявленных к оплате | |
3.2.6. | включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате | |
3.2.7. | выставление счета за оказанные пациенту услуги одновременно более чем одному страховщику | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате | |
3.2.8. | Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей, завышение степени тяжести заболевания и т.д. | Разница между примененным и должным тарифом | |
4. | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы | ||
4.1. | Необоснованный отказ медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой или иной документации, необходимой для проведения экспертизы | 100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе | |
4.2. | Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи (нечитабельный почерк и др.) | 5% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе | |
4.3. | Несвоевременное предоставление реестров на оплату | 0,1% месячного финансирования за каждый день задержки, за исключением форс-мажорных обстоятельств | |
5. | Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ, определенных в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми | 0,05% счета-фактуры за месяц, в котором выявлено событие | |
Порядок
расчета сумм недоплаты ЛПУ
Недоплаты ЛПУ, размер которых соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи", предполагают расчет:
- в ЛПУ, финансируемых "за законченный случай", - исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;
- в ЛПУ, финансируемых за "медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований) - исходя из суммарной цены всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи;
- в медицинских учреждениях, финансируемых по смете расходов - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании средней стоимости койко-дня (посещения) в данном медицинском учреждении и фактически проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений).
Использование средств, оставшихся
у СМО в результате частичной или полной
неоплаты медицинских услуг
Суммы средств обязательного медицинского страхования, остающиеся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности СМО. Указанные средства используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Приказом Федерального Фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
По результатам анализа причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, СМО и ЛПУ по согласованию с ФОМС РК разрабатывают не реже 1 раза в 6 месяцев план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Названные суммы средств используются следующим образом:
- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном ЛПУ (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала ЛПУ;
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.