Приложение к Приказу от 22.08.2006 г №№ 8/69, 885/0 Положение
Инструкция по проведению медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования республики коми
При проведении в ЛПУ экспертизы врач-эксперт обязан вместе с приказом о проведении экспертизы достоверности объема и качества медицинской помощи предъявить руководству ЛПУ удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
Проверяемое ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую для экспертизы медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию, обеспечить условия для его работы (рабочее место).
Врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах ЛПУ с целью отбора документов. Отбор производится в присутствии работников ЛПУ.
Факт отсутствия основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории болезни, амбулаторной карты, талона амбулаторного пациента, карты выбывшего пациента из стационара, карты вызова скорой помощи) расценивается как не оказанная (приписанная) услуга. Отсутствие учетно-статистического документа и т.п. расценивается как дефект оформления медицинской документации. Амбулаторная карта, находящаяся на руках у пациента, должна быть представлена врачу-эксперту по требованию к моменту начала экспертизы.
Нормативом количества экспертиз, проводимых СМО, должен быть принят объем не менее 5% от общего числа законченных случаев лечения в стационаре и не менее 1% случаев по амбулаторно-поликлинической службе, предъявляемых ЛПУ страховой медицинской организации к оплате за отчетный период.
Организатор экспертизы может изымать медицинскую документацию:
- амбулаторные карты на срок не более 5 дней;
- истории болезни городских ЛПУ на срок не более 14 дней;
- истории болезни ЛПУ удаленных районов на срок не более 21 дня.
Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер медицинского документа; фамилия, имя, отчество больного; срок изъятия. Акт подписывается представителями СМО и ЛПУ.
Медицинская документация предоставляется эксперту на основании запроса в срок, указанный СМО (и/или Фондом).
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией ЛПУ принимать участие в обходе подразделений ЛПУ с целью непосредственного контроля за лечебно-диагностическим процессом и контроля условий оказания медицинской помощи.
Для проверки производится случайный (непреднамеренный) отбор медицинской документации.
В качестве метода случайного отбора можно использовать подбор документации всех пациентов, фамилия которых начинается на какую-либо одну букву алфавита, или отбор серии по порядковому номеру /коду/ болезни.
Кроме случаев медицинской помощи, отобранных случайным образом, производится целенаправленный отбор на экспертизу всех случаев:
В поликлинике:
- случаев смерти на дому при острых и обострениях хронических заболеваний;
- случаев с длительными сроками лечения;
- случаев выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте;
- случаев с инфарктом миокарда и др.
В отделениях стационара:
- случаев, закончившихся летальным исходом;
- случаев, затянувшихся свыше контрольных сроков пребывания больного;
- случаев повторной госпитализации (с интервалом менее одного месяца при одном и том же диагнозе) и другие - по Перечню дефектов экспертного поля.
В отделениях скорой помощи:
- случаев смерти, наступивших в процессе оказания скорой помощи.
При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать преемственность в работе различных этапов медицинской помощи. Например: при получении в стационаре данных о факте поздней госпитализации, расхождении клинического и поликлинического диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением хронического заболевания необходимо изучить документацию, отражающую помощь этому больному на догоспитальном этапе, с целью выявления возможных дефектов медицинской помощи. В стационаре должен быть изучен "Журнал отказов в госпитализации".
В процессе экспертизы каждого конкретного случая медицинской помощи врач-эксперт должен ответить на следующие вопросы:
1.Соблюдение обязательных требований к ведению медицинской документации.
Порядок ведения медицинской документации определяется "Требованиями, предъявляемыми к ЛПУ, по оформлению медицинской документации" (приложение N 5).
2.Достоверность информации, содержащейся в медицинских и экономических документах.
Достоверность счетов на оплату медицинских услуг, нет ли "манипуляции диагнозами", т.е. завышения тяжести заболевания, отнесения его к более дорогостоящей нозологии, преувеличения показаний к госпитализации (необоснованная госпитализация), приписок, не выполнявшихся фактически лечебно-диагностических мероприятий, других искажений данных о состоянии пациента или результатов лечения?
3.Результативность оказанной медицинской помощи.
Соответствует ли состояние пациента на момент окончания лечения желаемому позитивному исходу (трудоспособность, ремиссия, неполная ремиссия, сохранение жизни и т.д.)?
4.Соответствие длительности лечения контрольным срокам.
В случае если фактическая длительность лечения превышает утвержденные сроки средней длительности лечения по данной нозологии, а в поликлинике отмечается чрезмерная кратность посещений, обоснована ли примененная тактика ведения пациента объективными причинами?
5.Наличие (отсутствие) дефектов медицинской помощи.
Дефектами диагностики являются несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических мероприятий (манипуляций, исследований, консультаций) и их некачественное выполнение, приведшее к диагностической ошибке или удлинению сроков (удорожанию) лечения на протяжении всего срока лечения, необоснованное многократное назначение медицинских манипуляций, отсутствие описания жалоб, полного сбора анамнеза заболевания, отсутствие оценки степени тяжести больного, предварительного диагноза и полного набора медицинских услуг для уточнения диагноза в течение первых 3 дней в обязательном порядке (исключение - трудность диагностики сочетанных патологий).
Дефектами лечения являются некачественное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния пациента или удлинению сроков (удорожанию) лечения, несвоевременное и необоснованное назначение или неназначение по показанию медикаментов, динамического наблюдения за больными по степени тяжести течения заболевания и другие мероприятия, касающиеся процесса лечения.
Дефектами организации являются нарушение условий пребывания пациента в поликлинике (отказ в приеме, ожидание в приеме врачом более часа), в стационаре (длительное пребывание в приемном покое, поздняя консультация дежурным врачом, необоснованная задержка проведения экстренных лабораторно-инструментальных исследований), зависящие непосредственно от исполнителя.
Не являются дефектами медицинской помощи ошибки, обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики, не поддающимися обнаружению и коррекции особенностями индивидуальной реактивности организма пациента, отсутствия технической возможности диагностики.
6.Какова степень тяжести дефектов?
Различают три степени тяжести дефектов медицинской помощи:
а) Незначительные - оказавшие второстепенное среди прочих факторов влияние на исход и сроки лечения.
б) Существенные - оказавшие очевидное неблагоприятное влияние на исход и сроки лечения.
в) Тяжелые - явившиеся непосредственной причиной неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидизация, хронизация и т.д.) либо вызвавшие угрозу жизни больного в процессе лечения.
При наличии в одном и том же случае нескольких оснований для наложения экономических санкций они могут суммироваться, но сумма экономической санкции не должна превышать фактически оплаченную сумму медицинской услуги.
Не допускается повторное наложение штрафных санкций за одно и то же нарушение. Если среди проверяемых случаев имеется уже проверенный ранее другим врачом-экспертом и признанный дефектным с наложением штрафных санкций, то данный случай не регистрируется в "Акте экспертного контроля качества медицинской помощи".