Приложение к Постановлению от 18.11.2015 г № 11/1905

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par811 Par811

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного   участка   или   объекта   капитального  строительства  (нужное
подчеркнуть)
    1. Сведения о земельном участке:
    1.1. Площадь земельного участка __________________________________ кв.м
    1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________
___________________________________________________________________________
     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)
    1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ______
___________________________________________________________________________
    1.4.  Реквизиты  документа, удостоверяющего право, на котором заявитель
использует земельный участок ______________________________________________
                                             (название, номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
выдавший орган)
    1.5. Кадастровый номер ________________________________________________
    2. Сведения об объекте капитального строительства:
    2.1. Кадастровый номер ________________________________________________
    3.  Территориальная  зона в соответствии с Правилами землепользования и
застройки _________________________________________________________________
    4.  Условно  разрешенный  вид  использования  _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ________________________                _______________________________
              Дата                                   Подпись/ФИО