Приложение к Приказу от 22.08.2006 г №№ 8/69, 885/0 Положение
Требования, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям, по оформлению медицинской документации
Медицинская документация должна быть оформлена четко и разборчиво и содержать оперативную информацию в соответствии с общепринятыми требованиями. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты осмотра пациента. Оформление документации должно соответствовать следующим требованиям:
История болезни стационарного больного, больного стационара дневного пребывания в стационаре должна содержать:
полностью заполненную паспортную часть, где должны быть указаны:
- фамилия, имя, отчество полностью;
- дата рождения, адрес, место работы (учебы);
- наименование СМО; серия, номер медицинского полиса;
- отметка о наличии аллергии на лекарственные средства, перенесенном гепатите;
- отметка о группе крови и резус-факторе;
- дата и час поступления в ЛПУ (в приемный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача);
- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.
Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:
- время осмотра;
- жалобы пациента;
- анамнез жизни и заболевания, аллергологический, эпидемиологический анамнез;
- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.
Предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.
Клинический диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).
План ведения больного, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжелых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжелого больного в день поступления в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения.
Оформление дневников:
- дневник ведения пациентов: интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения: согласно нормативным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации).
Оформление этапных эпикризов:
- оформляются 1 раз в 10 дней.
Кроме этого, этапные эпикризы оформляются в случаях:
- при изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза;
- при проявлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний;
- при передаче больного другому специалисту и переводе в другое отделение;
- при превышении сроков пребывания больного в стационаре от утвержденной средней длительности лечения по нозологии с обоснованием причины задержки больного.
В истории болезни должны быть оформлены:
- выписной /посмертный/ эпикриз с описанием динамики состояния больного, данных обследования, проведенного лечения и его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности;
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и согласие больного на операцию;
- запись результатов осмотра анестезиологом;
- карта наблюдения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации, наркозная карта;
- трансфузионный протокол;
- протокол операции;
- протокол патолого-анатомического исследования, патолого-анатомический диагноз.
Правильно оформленные температурные листы, листы назначений и результатов обследования:
лист назначений с обязательной ежедневной отметкой о выполнении;
- температурный лист с отметкой двукратного измерения температуры тела;
- лист индивидуального наблюдения для детей в возрасте до 1 года (в том числе лист питания);
- результаты дополнительного обследования /лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д./, в соответствии с листом назначений.
Соответствующим образом должны быть оформлены записи /фамилии, даты, подписи/:
- обследование на содержание наркотиков и алкоголя;
- о показаниях к гемотрансфузиям;
- о введении наркотических препаратов;
- показания к обследованию на ВИЧ;
- о выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на КЭК;
- об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, операций;
- о нарушении режима;
- заключение консилиума.
История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.
Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть /фамилию, имя, отчество полностью/ дату рождения, домашний адрес, место работы, наименование страховой медицинской организации, серию и номер полиса/;
- аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, вызывающие аллергию, должны быть указаны на лицевой стороне амбулаторной карты), эпидемиологический анамнез;
- лист заключительных уточненных диагнозов;
- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации;
- лечебные и профилактические назначения;
- результаты дополнительных исследований;
- лист флюорографических и других целевых осмотров;
- данные о консультациях специалистов;
- для диспансерных больных вводные и этапные годичные эпикризы;
- выписки из историй болезни или их копии (в случае стационарного лечения).
В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:
- эпикриз на КЭК, данные осмотра и решения КЭК;
- о направлении на госпитализацию;
- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;
- о выписке льготного рецепта;
- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятой классификации, с указанием основного и сопутствующего заболевания, их форм, стадии, осложнений;
- о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности больного, N больничного листа.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента.
История развития ребенка должна содержать:
Паспортную часть, где указаны:
- фамилия, имя, отчество полностью;
- дата рождения;
- домашний адрес;
- наименование страховой медицинской организации;
- номер и серия полиса.
Информацию о дородовых патронажах.
Информацию о новорожденном с указанием:
- течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;
- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские);
- карту профилактических прививок, результаты реакции Манту;
- лист уточненных диагнозов;
- этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития с рекомендациями по питанию, физическому воспитанию, психомоторному развитию;
- результаты лабораторных и других диагностических исследований;
- заключения специалистов, осматривавших ребенка;
- подробный анамнез при заболевании, данные физикального и других исследований, с описанием клинической картины, на основании которой выставлен диагноз и даны соответствующие назначения;
- копии выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.
Карта вызова скорой медицинской помощи должна содержать:
- полностью оформленную паспортную часть;
- время приема вызова;
- время передачи вызова. Фамилию врача или фельдшера, принявшего вызов;
- время выезда и прибытия бригады;
- жалобы пациента;
- анамнез заболевания;
- объективный статус (признаки значимые для постановки диагноза);
- диагноз;
- оценка транспортабельности;
- назначения;
- сведения о состоянии пациента после оказания медицинской помощи.
В случае необходимости:
- время вызова и прибытия специализированной бригады;
- время и обстоятельства получения травмы;
- диагноз, установленный в приемном покое, куда доставлен больной.
Все записи врача или фельдшера скорой помощи должны быть им подписаны и фиксированы во времени.
Карта больного дневного стационара поликлиники должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть карты с отметкой номера страхового полиса, наименование страховой медицинской организации;
- диагноз направившего учреждения;
- жалобы больного;
- анамнез заболевания;
- данные объективного обследования;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- дневник ведения больного, ежедневно с отметкой динамики течения процесса; все записи врача должны быть им подписаны;
- лист назначений с четким написанием лекарственных средств, манипуляций, с обязательной отметкой о выполнении или не выполнении и по какой причине; с подписью медицинской сестры о выполнении и подписью врача о назначении того или иного препарата;
- правильно оформленный температурный лист;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с назначениями;
- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания;
- записи об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, нарушении режима;
- запись о выдаче листа нетрудоспособности и его закрытие;
первым днем лечения в дневном стационаре считается день начала проведения лечебно-профилактических мероприятий, последним - день их окончания.
Медицинские работники обязаны:
- заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Не допустимы сокращенные записи диагноза и названий лекарственных препаратов. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту;
- информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться к главному врачу, в СМО или в Фонд (с указанием их адресов и телефонов).