Приложение к Постановлению от 18.11.2015 г № 11/1903


N запроса
 
            _______________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия Номер
Выдан Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

Par1093 Par1093
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного  участка
площадью ________ кв.м, местоположение земельного участка для строительства.
    Основание предоставления без проведения торгов
___________________________________________________________________________
   (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или
                  пунктов 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)
___________________________________________________________________________
    Кадастровый номер земельного участка __________________________________
   (в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению,
  либо кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с
 проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка
или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных
количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено
 образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о
 таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)
    Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
    (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного
      участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
___________________________________________________________________________
    Реквизиты    решения    об   утверждении   документа   территориального
планирования и (или) проекта планировки территории
___________________________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов,
          предусмотренных указанными документом и (или) проектом)
___________________________________________________________________________
    Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории
___________________________________________________________________________
     (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено
                            указанным проектом)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия Номер
Выдан Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

    _______________________                 _______________________________
             Дата                                     Подпись/ФИО