Приложение к Приказу от 18.11.2015 г № 515

Par595 Par595
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Фирменный бланк заявителя

Министру природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Республики Коми
Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма
Фамилия, имя, отчество (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
ОГРН /ОГРИП
ИНН/КПП

              Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                   Место нахождения (адрес регистрации)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail

    _______________________                         _______________________
             Дата                                        Подпись/ФИО
    --------------------------
 Par766 Par766
    указывается при наличии
 Par767 Par767
    для юридических лиц
 Par768 Par768
    для индивидуальных предпринимателей