Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 2132

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par842 Par842

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   перевести   жилое  (нежилое)  помещение  (нужное  подчеркнуть),
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащее _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (ф.и.о./наименование индивидуального предпринимателя)
в  нежилое (жилое помещение) помещение (нужное подчеркнуть) для дальнейшего
использования его в качестве _____________________________________________.
                                       (указать вид использования)
    Обязуюсь   при   использовании   помещения   после  перевода  соблюдать
требования  пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и
иные установленные законодательством требования.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ____________________                ___________________________________
            Дата                                    Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par943 Par943
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par945 Par945
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par947 Par947
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par948 Par948
    Заголовок зависит от типа заявителя