Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/802

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1014 Par1014

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   разрешение   на  установку  и  эксплуатацию  рекламной
конструкции.
    Тип рекламной конструкции: ____________________________________________
    Размеры информационного поля каждой из сторон:
    ширина: ______________________________________
    высота: ______________________________________
    количество сторон: ___________________________
    Площадь информационного поля рекламной конструкции:
    Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
    Правообладатель  здания,  строения,  сооружения,  земельного  участка к
которому присоединяется рекламная конструкция: ____________________________
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _____________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: __________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Разработчик и N проекта: ______________________________________________
_______________________________________________________ тел.: _____________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ______________________                _________________________________
             Дата                                   Подпись/ФИО