Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/802

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par830 Par830

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   разрешение   на  установку  и  эксплуатацию  рекламной
конструкции.
    Тип рекламной конструкции: ____________________________________________
    Размеры информационного поля каждой из сторон:
    ширина: ______________________________________
    высота: ______________________________________
    количество сторон: ___________________________
    Площадь информационного поля рекламной конструкции:
    Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
    Правообладатель  здания,  строения,  сооружения,  земельного  участка к
которому присоединяется рекламная конструкция: ____________________________
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _____________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: __________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Разработчик и N проекта: ______________________________________________
_______________________________________________________ тел.: _____________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ____________________                ___________________________________
            Дата                                   Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par937 Par937
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par939 Par939
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par941 Par941
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par942 Par942
    Заголовок зависит от типа заявителя