Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 2141

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1059 Par1059

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного   участка   или   объекта   капитального  строительства  (нужное
подчеркнуть)
    1. Сведения о земельном участке:
    1.1. Площадь земельного участка _________________________________ кв.м.
    1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________
___________________________________________________________________________
     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)
    1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ______
___________________________________________________________________________
    1.4.  Реквизиты  документа, удостоверяющего право, на котором заявитель
использует земельный участок ______________________________________________
                                    (название, номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
                              выдавший орган)
    1.5. Кадастровый номер ________________________________________________
    2. Сведения об объекте капитального строительства:
    2.1. Кадастровый номер ________________________________________________
    3.  Территориальная  зона в соответствии с Правилами землепользования и
застройки _________________________________________________________________
    4. Условно разрешенный вид использования ______________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _____________________                __________________________________
            Дата                                   Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par1169 Par1169
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1171 Par1171
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1173 Par1173
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par1174 Par1174
    Заголовок зависит от типа заявителя