Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 2129
______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
| Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
| ОГРНИП |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
(адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par845 Par845
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по
строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж
фундамента, возведение стен и кровли); реконструкции объекта
индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая п _____
Площадь: ______________________________________________________________
ОКАТО: ________________________________________________________________
Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):
1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):
___________________________________________________________________________
2. Наименование организации (для юридических лиц): ____________________
___________________________________________________________________________
3. Почтовые реквизиты: ________________________________________________
4. Контактные телефоны: _______________________________________________
5. ИНН: _______________________________________________________________
6. ОГРН: ______________________________________________________________
7. ОГРНИП: ____________________________________________________________
8. Дата государственной регистрации: __________________________________
Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:
Стороны договора: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заключения договора: _____________________________________________
Срок заключения договора: _____________________________________________
Дополнительная информация: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению приложены следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ направления результата/ответа
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)
___________________________________________________________________________
1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант
"уполномоченному лицу"):
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ ______________________ серия ____________ N _____________ Дата
выдачи ____________________ Выдан _________________________________________
контактный телефон: ___________________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ____________________
___________________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ
(если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант
"почтовым отправлением"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ ______ г. _______________________________________
(дата) (подпись заявителя; печать -
для юридических лиц)
--------------------------------
Par900 Par900
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par902 Par902
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par904 Par904
Заголовок зависит от типа заявителя
Par905 Par905
Заголовок зависит от типа заявителя
Примечание. Заявление действительно в течение одного месяца со дня
подачи. На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.