Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 2127

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par743 Par743

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать мне _____________________________________________________.
    (архивную  справку,  копию  архивного  документа,  архивную  выписку по
архивным документам)
    В  случае  выдачи  архивной  справки  о  стаже  работы  и (или) размере
заработной платы:

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	"___" _________________ _________ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)



Цех, структурное подразделение

Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "___" _________________ _________ г. по "___" _________________ _________ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "___" _________________ _________ г. по "___" _________________ _________ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "___" _________________ _________ г. "___" _________________ _________ г. "___" _________________ _________ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г. с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г. с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

    М.П. (для юридических лиц)
    Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель
вправе сообщить для получения архивного документа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В случае выдачи архивной копии:
    точное название документа _____________________________________________
    дата и номер документа ________________________________________________
    название организации, создавшей документ ______________________________
    количество экземпляров копий __________________________________________
    В случае выдачи архивной выписки из документа:
    суть выписки __________________________________________________________
    название документа ____________________________________________________
    номер и дата документа ________________________________________________
    цель получения выписки ________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _________________________                ______________________________
            Дата                                     Подпись/ФИО