Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/804

N запроса

           _________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1007 Par1007

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  утвердить  схему  расположения  земельного участка или земельных
участков   на   кадастровом  плане  территории  муниципального  образования
площадью ___________ кв.м, в кадастровом квартале ________________________,
расположенного по адресу: Республика Коми _________________________________
___________________________________________________________________________
         (при отсутствии адреса предоставляется схематичный чертеж
                            земельного участка)
для _______________________________________________________________________
                     (цель использования земельного участка)
    Дополнительная информация о земельном участке (при наличии): __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    __________________           __________________________________________
           Дата                                Подпись/Ф.И.О.
    --------------------------------
 Par1107 Par1107
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1109 Par1109
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1111 Par1111
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par1112 Par1112
    Заголовок зависит от типа заявителя