Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/804

N запроса

        ____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par815 Par815

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  утвердить  схему  расположения  земельного участка или земельных
участков   на   кадастровом  плане  территории  муниципального  образования
площадью ___________ кв.м, в кадастровом квартале ________________________,
расположенного по адресу: Республика Коми _________________________________
___________________________________________________________________________
         (при отсутствии адреса предоставляется схематичный чертеж
                            земельного участка)
для _______________________________________________________________________
                 (цель использования земельного участка)
    Дополнительная информация о земельном участке (при наличии): __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ________________        _______________________________________________
         Дата                               Подпись/Ф.И.О.