Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/820

N запроса

        ____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par989 Par989

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок площадью ___________________ кв.м,
местоположение земельного участка: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ________________________________________________________,
             (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)
для _______________________________________________________________________
                  (цель использования земельного участка)
___________________________________________________________________________
вид испрашиваемого права: ________________________________________________,
основание  предоставления земельного участка без проведения торгов из числа
предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
реквизиты   решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории,  если
образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным
проектом __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты  решения  об  изъятии  земельного участка для государственных или
муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка,  изымаемого для государственных  или муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования и
(или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если  земельный участок
предоставляется   для   размещения   объектов,  предусмотренных  указанными
документом и (или) проектом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые  номера земельных
участков,  из  которых  в  соответствии с проектом межевания территории, со
схемой  расположения  земельного  участка  или  с проектной документацией о
местоположении,  границах,  площади и об иных количественных и качественных
характеристиках  лесных  участков  предусмотрено образование испрашиваемого
земельного  участка,  в  случае,  если  сведения о таких земельных участках
внесены в государственный кадастр недвижимости ___________________________.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ________________        _______________________________________________
         Дата                               Подпись/Ф.И.О.