Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/805

N запроса

    ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par870 Par870

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  разрешение  на  строительство,  реконструкцию,  зданий и
сооружений (подчеркнуть): _________________________________________________
                             (полное наименование объекта недвижимости)
___________________________________________________________________________
    На земельном участке по адресу ________________________________________
___________________________________________________________________________
      (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
                  (улица, номер и кадастровый N участка)
    Сроком на _____________________________________________________________
                                   (прописью - лет, месяцев)
    При этом сообщаю:
    право на пользование землей закреплено: _______________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование документа на право собственности, владения,
               пользования, распоряжения земельным участком)
___________________________________________________________________________
                               (номер, дата)
    проектная   документация   на  строительство,  реконструкцию  зданий  и
сооружений объекта разработана (подчеркнуть): _____________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)
    имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию,
                         N и дата выдачи лицензии)
    заключение государственной экологической экспертизы: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование органа, выдавшего заключение, N и дата утверждения)
    вневедомственная экспертиза ___________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование органа выдавшего заключение, N и дата утверждения)
    распорядительный документ об утверждении проектной документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование органа утвердившего проект и наименование
                    документа, дата и номер документа)
    Основные показатели объекта по проекту:
    Для жилого дома:

1. Строительный объем всего здания	куб.м
2. Площадь:
общая площадь помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв.м
общая площадь жилых помещений с учетом балконов, лоджий, веранд и террас	кв.м
3. Общая площадь встроенных помещений	кв.м
общая площадь здания	кв.м
4. Количество квартир	шт./кв.м
в том числе:
1-комнатных	штук/кв.м
2-комнатных	штук/кв.м
3-комнатных	штук/кв.м
4-комнатных	штук/кв.м
более чем 4-комнатных	штук/кв.м
5. Количество секций	секций
6. Количество этажей	штук
7. Количество зданий	штук
8. Продолжительность строительства	мес.
9. Материал:
фундаменты
стены
перекрытия
кровля
10. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
11. Удельная стоимость 1 кв.м площади строительства	тыс. руб.
12. Количество очередей (пусковых комплексов)

    Для общественных зданий:

1. Мощность вместимость, пропускная способность
2. Общая площадь земельного участка	га
3. Общая площадь зданий и сооружений	кв.м
количество мест	штук
количество помещений	штук
вместимость	мест
4. Строительный объем	куб.м
5. Качественные характеристики объекта
Материалы: фундаментов
материалы стен
материалы перекрытий
материалы кровли
6. Продолжительность строительства	мес.
7. Количество этажей	кол-во
8. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
9. Удельная стоимость 1 кв.м площади строительства	тыс. руб.
10. Количество очередей (пусковых комплексов)

    Для промпредприятий:

1. Строительный объем всего здания	куб.м
в том числе надземной части	куб.м
2. Общая площадь зданий и сооружений	кв.м
3. Количество зданий	штук
4. Мощность предприятия, годовой выпуск продукции
5. Материалы:
фундаментов;
стен;
перекрытий;
кровли
5.1. продолжительность строительства	мес.
6. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
7. Удельная стоимость 1 кв.м площади строительства	тыс. руб.
8. Количество очередей (пусковых комплексов)
9. Количество этажей	Кол-во

    Для сетей:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв.м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)

    обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений,  приведенных  в  проекте и в
настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _____________ ________________________________________________
        Дата                       Подпись/Ф.И.О.