Приложение к Постановлению от 19.11.2015 г № 11/809
______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)
| Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
| Организационно-правовая форма юридического лица |
|
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
| ОГРН |
|
Юридический адрес
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Почтовый адрес
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par805 Par805
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании
______________________________ от "___" ____________ г. N _________________
(наименование документа)
Сведения об объекте капитального строительства
| Наименование показателя |
Единица измерения |
По проекту |
Фактически |
| 1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
| Строительный объем - всего |
куб.м |
|
|
| в том числе надземной части |
куб.м |
|
|
| Общая площадь |
кв.м |
|
|
| Площадь нежилых помещений |
кв.м |
|
|
| Площадь встроенно-пристроенных помещений |
кв.м |
|
|
| Количество зданий, сооружений |
шт. |
|
|
| 2. Объекты непроизводственного назначения |
| 2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.) |
| Количество мест |
|
|
|
| Количество помещений |
|
|
|
| Вместимость |
|
|
|
| Количество этажей |
|
|
|
| в том числе подземных |
|
|
|
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
| Лифты |
шт. |
|
|
| Эскалаторы |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
|
| Материалы стен |
|
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
|
| Материалы кровли |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 2.2. Объекты жилищного фонда |
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв.м |
|
|
| Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме |
кв.м |
|
|
| Количество этажей |
шт. |
|
|
| в том числе подземных |
|
|
|
| Количество секций |
секций |
|
|
| Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе: |
шт./кв.м |
|
|
| 1-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| 2-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| 3-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| 4-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| более чем 4-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв.м |
|
|
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
| Лифты |
шт. |
|
|
| Эскалаторы |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
|
| Материалы стен |
|
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
|
| Материалы кровли |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 3. Объекты производственного назначения |
| Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией: |
| Тип объекта |
|
|
|
| Мощность |
|
|
|
| Производительность |
|
|
|
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
| Лифты |
шт. |
|
|
| Эскалаторы |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
|
| Материалы стен |
|
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
|
| Материалы кровли |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 4. Линейные объекты |
| Категория (класс) |
|
|
|
| Протяженность |
|
|
|
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) |
|
|
|
| Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб |
|
|
|
| Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи |
|
|
|
| Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов |
| Класс энергоэффективности здания |
|
|
|
| Удельный расход тепловой энергии на 1 кв.м площади |
кВт*ч/м 2 |
|
|
| Материалы утепления наружных ограждающих конструкций |
|
|
|
| Заполнение световых проемов |
|
|
|
Сведения о техническом плане __________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с переносом сроков благоустройства согласно СНиП 3.01.04-87
полный комплекс благоустройства будет завершен до 20__ года (см. п. 11 Акта
приемки законченного строительства объекта) _______________________________
(при переносе сроков выполнения работ)
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
____________________ ___________________________________
Дата Подпись/Ф.И.О.