Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2543

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par832 Par832

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу снизить мне _____________________________________________________
                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с __________________
__________________________________________________________________________,
       (Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) хочет вступить
                        в брак, его дата рождения)
в связи с тем, что ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________________________________________________________
              Дата                             Подпись/ФИО