Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2516


N запроса
 
        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

Par1018 Par1018
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного  участка
площадью _______ кв.м, местоположение земельного участка для строительства.
    Основание        предоставления       без       проведения       торгов
___________________________________________________________________________
   (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или
                  пунктов 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)
___________________________________________________________________________
    Кадастровый номер земельного участка __________________________________
(в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению, либо
кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом
   межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с
   проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных
количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено
 образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о
 таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)
    Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд ________________________________________________________
    (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного
___________________________________________________________________________
      участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
    Реквизиты    решения    об   утверждении   документа   территориального
планирования      и      (или)      проекта      планировки      территории
_______________________________________________________________________  (в
случае,  если  земельный  участок  предоставляется для размещения объектов,
предусмотренных     указанными     документом     и     (или)     проектом)
___________________________________________________________________________
    Реквизиты   решения   об   утверждении   проекта  межевания  территории
___________________________________________________________________________
(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным
                                 проектом)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия Номер
Выдан Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

    _______________________________________________________________________
              Дата                             Подпись/ФИО