Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2540

N запроса

        _____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1806 Par1806

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу внести изменение в заявление о __________________________________
___________________________________________________________________________
          (указать в какое заявление необходимо внести изменение)
моего ребенка _____________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))
"___" __________________ 20__ года рождения, в образовательную организацию,
реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.
    Изменить ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    СНИЛС ребенка (при наличии) ___________________________________________
    Способ связи с заявителем _____________________________________________
                               (электронная почта, телефон, смс-сообщение)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    __________________     ________________________________________________
          Дата                              Подпись/ФИО